Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в Учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

Заявление
о зачислении ребенка в Учреждение

      Зачислить в ______ кл. с "_____" ______________ 20____ г.

    ________________________ ___________________________________

       (ФИО руководителя (директора) ОУ) подпись руководителя

                        (директора) ОУ

             Руководителю (директору) ______________________________

                                             наименование ОУ

               _____________________________________________________

                                    ФИО руководителя (директора) ОУ

Заявление

Прошу зачислить в ____ класс муниципального бюджетного

общеобразовательного учреждения ____________________________________

моего ребенка

указать наименование Учреждения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              указать ФИО (последнее -при наличии) ребенка

1. Дата  рождения  ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: _________________________________________

___________________________________________________________________;

3. Свидетельство  о  рождении  ребенка:  серия  ______________

N ___________________, выдано ______________________________________

_______________________ "______" _________________________ 20____г.;

4. Паспорт  ребенка:  серия  _____________ N ______________________,

выдан ______________________________________________________________

"______" _________________________ 20____г.;

5. Адрес регистрации ребенка: ______________________________________

___________________________________________________________________;

6. Адрес проживания ребенка: _______________________________________

___________________________________________________________________;

7. Из какого образовательного (в т.ч. дошкольного) учреждения прибыл

ребенок: __________________________________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО (последнее -при наличии)

___________________________________________________________________;

2. Место работы ___________________________________________________;

3. Должность ______________________________________________________;

4. Контактный телефон _____________________________________________;

5. E-mail: ________________________________________________________.

Отец ребенка:

1. ФИО (последнее -при наличии)

___________________________________________________________________;

2. Место работы ___________________________________________________;

3. Должность ______________________________________________________;

4. Контактный телефон _____________________________________________;

5. E-mail: ________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО (последнее -при наличии)

___________________________________________________________________;

2. Место работы ___________________________________________________;

3. Должность ______________________________________________________;

4. Контактный телефон _____________________________________________;

5. E-mail: ________________________________________________________.

В отдельных случаях предоставляется информация  о лице,  действующем

от имени законного представителя ребенка  на основании доверенности:

1. ФИО (последнее -при наличии)

___________________________________________________________________;

2. Контактный телефон _____________________________________________;

3. E-mail: ________________________________________________________.

С лицензией Учреждения на право ведения образовательной

деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом

Учреждения ознакомлен (а) _________________________________________.

                                     подпись заявителя

Согласен (сна) на обработку своих персональных данных и персональных

данных  ребенка  в  порядке,  установленном  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ____________________.

                                                подпись заявителя

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

_____________________________ ___________________________

       ФИО заявителя               подпись заявителя