Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3

к административному регламенту по осуществлению

муниципального жилищного контроля

на территории городского округа "Город Чита"

(в соответствии с приказом Минэкономразвития России

от 30 сентября 2011 г. N 532)

                   Комитет жилищно-коммунального хозяйства

                администрации городского округа "Город Чита"

             672007, г. Чита, ул. Курнатовского, д. 46, телефон:

       (3022) 32-56-89, факс (3022) 32-56-89, e-mail: komitet-gkh@mail.ru

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

г. Чита, ____________________________ "____" ______________ 20 ____ г.

         (место составления акта)          (дата составления акта)

                                          __________________________

                                            (время составления акта)

                             Акт проверки

          органом муниципального контроля юридического лица, 

                    индивидуального предпринимателя

N _________

По адресу/адресам: ________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____ 20 ____ г. с "___" часов "___" минут.

Продолжительность _________.

"___" ____ 20 ____ г. с "___" часов "___" минут.

Продолжительность _________.

 (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

   обособленных структурных подразделений юридического лица или при

     осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по

                         нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ___________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: отделом муниципального жилищного контроля комитета

жилищно-коммунального хозяйства администрации городского округа

"Город Чита"_________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                          муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) ______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

 проведения проверки:

___________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                             прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

 и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

 уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

 представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

 проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

 при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________________________    ___________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                                 предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

____________________________      _________________________________

 (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                                 представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________ /_______________________________/

______________________________ /_______________________________/

______________________________ /_______________________________/

______________________________ /_______________________________/

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

       представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

"_____" __________________ 20___ г.       __________________

                                               (подпись)

Копия акта получена: _____________________________________________

                        (подпись уполномоченного представителя

                   юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                          его уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________

(подпись уполномоченного должностного

 лица (лиц), проводившего проверку)