Приложение N 1. Заявление на установку рекламной конструкции на территории

Приложение N 1

к Административному регламенту,

утвержденному постановлением

Администрации муниципального

района "Город Краснокаменск и

Краснокаменский район"

Забайкальского края

от 14 марта 2012 г. N 32

                              Главе      Администрации

                              муниципального    района

                              "Город   Краснокаменск  и

                              Краснокаменский    район"

                              Забайкальского       края

                              _________________________

                              от ______________________

                                 (наименование юр.лица)

                              _________________________

                              _________________________

                              (Адрес местонахождение

                              юридического  лица)

                              контактный

                              телефон _________________

Заявление
на установку рекламной конструкции на территории
_______________________________________________

  Прошу выдать  разрешение на установку  рекламной  конструкции  по

адресу: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

         (указывается место размещения рекламной конструкции)

Тип рекламной конструкции:

___________________________________________________________________

  (заполняется после согласования с сотрудником администрации)

Владелец рекламной конструкции

___________________________________________________________________

Юридический адрес:

___________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон:

___________________________________________________________________

Руководитель: (Ф.И.О., должность)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Собственник    земельного    участка,  здания или иного недвижимого

имущества,    к    которому   присоединяется  рекламная конструкция

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место установки рекламной конструкции

___________________________________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции

___________________________________________________________________

Количество сторон

___________________________________________________________________

Внешний вид рекламной конструкции

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

             (цветовое решение, декоративные элементы)

Технические параметры

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                  (размеры, материалы изготовления)

  Общая   площадь   информационных  полей  рекламных   конструкций,

разрешения, на  установку  которых  уже  получены,   в  том   числе

аффилированными лицами _____________________________________ кв. м.

Ф.И.О.,  должность,   контактный  телефон,  подпись   представителя

(по доверенности*)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

  С действующими  Правилами размещения объектов наружной  рекламы и

информации в городском поселении "Город Краснокаменск"   ознакомлен

(а). Обязуюсь исполнять требования  данных Правил в  полном объеме.

  В соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ

"О   персональных данных"   согласен (а)    на   обработку    своих

персональных  данных  своей  волей  и  в  своем  интересе.

* К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.)

____________________________________ (___________________________)

"__" ____________ 20__ г.

                    М.П.