Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1

Должность ФИО должностного лица

Ф.И.О. заявителя - физического лица,

индивидуального предпринимателя,

наименование заявителя - юридического лица,

адрес, контактный телефон, сведения о доверенности (при наличии)

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка (в виде отдельного документа)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование органа, уполномоченного на предоставление

градостроительного плана)

от _______________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-

правовая форма, сведения о государственной регистрации;

_________________________________________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

___________________________________________________________ (далее - заявитель).

Адрес заявителя(ей): _____________________________________________________________

(местонахождение юр. лица; место регистрации физ. лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) _____________________________________________________

Иные сведения о заявителе ________________________________________________________

(для юр. лиц: ИНН)

Прошу(сим) выдать Градостроительный план земельного участка (в виде отдельного документа) в соответствии с формой, утвержденной Правительством РФ, для целей

_________________________________________________________________

1. Сведения о земельном участке: <1>                             

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________

        (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

______________________________________________________________

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок

________________________________________________________________.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором

заявитель использует земельный участок

_________________________________________________________________

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Площадь земельного участка ___________________________ кв. м

1.6. Кадастровый номер __________________________________________

Ответственность за достоверность представленных сведений и

документов несет заявитель.

Приложение: в соответствии с Перечнем документов.

Заявитель: ______________________________________________________

            (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

_____________________________________     _______________________

     (Ф.И.О. физического лица)                     (подпись)

"___" _________________ 20_ г.

                               М.П.

_________________________________________

<1> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.