Приложение N 1. Заявление физического лица о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование земель

или земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности

городского округа "Город Чита"

без предоставления земельных участков

и установления сервитута"

Заявление
физического лица о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

В  Комитет   градостроительной   политики  администрации  городского

округа "Город Чита"_________________________________________________

      (наименование уполномоченного исполнительного органа

____________________________________________________________________

         государственной власти Забайкальского края или

____________________________________________________________________

                 органа местного самоуправления)

от _________________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество (при наличии))

____________________________________________________________________

 (адрес места жительства, адрес электронной почты, номер телефона)

____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

от имени которого действует* _______________________________________

                            (фамилия, имя и отчество (при наличии))

____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

                         представителя)

Прошу выдать разрешение на использование земель (земельного участка)

                     (нужное подчеркнуть)

для ________________________________________________________________

       (цель использования земель или земельного участка, вид

____________________________________________________________________

   размещаемых объектов в соответствии с Перечнем, установленным

____________________________________________________________________

                 Правительством Российской Федерации)

____________________________________________________________________

       (кадастровый номер земельного участка (при наличии))

____________________________________________________________________

  (адресные ориентиры предполагаемого к использованию земельного

____________________________________________________________________

                  участка и (или) размещаемых объектов)

____________________________________________________________________

  (предполагаемый срок использования земель или земельных участков)

      ____________________                  ______________

           (подпись)                             (дата)

* заполняется в случае подачи заявления представителем физического

лица