Приложение N 2. Заявление юридического лица о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на использование земель

или земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности

городского округа "Город Чита"

без предоставления земельных участков

и установления сервитута"

Заявление
юридического лица о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков

В __________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного исполнительного органа

____________________________________________________________________

          государственной власти Забайкальского края или

____________________________________________________________________

              органа местного самоуправления)

от _________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица)

____________________________________________________________________

   (сведения о государственной регистрации юридического лица в

____________________________________________________________________

                 Едином государственном реестре

____________________________________________________________________

                          юридических лиц)

____________________________________________________________________

            (место нахождения юридического лица)

в лице _____________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)) (наименование и реквизиты

____________________________________________________________________

        документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________

(адрес места жительства, адрес электронной почты, номер телефона)

Прошу выдать разрешение на использование земель (земельного участка)

                      (нужное подчеркнуть)

для ________________________________________________________________

    (цель использования земель или земельного участка, вид

____________________________________________________________________

   размещаемых объектов в соответствии с Перечнем, установленным

____________________________________________________________________

            Правительством Российской Федерации)

____________________________________________________________________

      (кадастровый номер земельного участка (при наличии))

____________________________________________________________________

   (адресные ориентиры предполагаемого к использованию земельного

____________________________________________________________________

         участка и (или) размещаемых объектов)

____________________________________________________________________

  (предполагаемый срок использования земель или земельных участков)

_________________                                _____________

(подпись)                                            (дата)