Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации за социальные услуги, оказанные поставщиком социальных услуг, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

Приложение N 1
к Порядку выплаты компенсации поставщикам социальных услуг,

которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Забайкальского края,

но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа)

____________________________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа исполнительной власти в сфере социального обслуживания населения)

от__________________________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя заявителя - поставщика социальных услуг)

Заявление
о выплате компенсации за социальные услуги, оказанные поставщиком
социальных услуг, не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа)

В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2014 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств бюджета Забайкальского края компенсацию за предоставление социальных услуг в сумме:

_____________________________________________руб. ______________коп.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет банка
ИНН/КПП банка
7. ОГРН, ИНН, КПП, ОКТМО (указываются по желанию поставщика социальных услуг)

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения ошибки, допущенной при расчете компенсации, обязан в добровольном порядке возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход бюджета Забайкальского края.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1	2	3	4

"__" _________ 20__г.____________________ __________________________

       (дата)        (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

М.П. *

_____________________ _____________________ _________________

* Оттиск печати ставится при ее наличии.

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от:___________________________________

Регистрационный номер Дата приема заявления и документов Подпись работника

заявления____________ __________________________________ уполномоченного органа

                           (число, месяц, год)

                                                        ___________________

                                                        Расшифровка подписи