Приложение N 6. Заключение комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

от 14 июля 2014 г. N 376

Штамп учреждения здравоохранения

Заключение
комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию

Выдано _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

______________________________ года рождения, зарегистрированному (ой)

по адресу __________________________________________________________

           (населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошедшему (ей) психиатрическое освидетельствование ________________

                                                         (дата)

В __________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

В  соответствии  с постановлением    Правительства РФ от 23.09.2002

N 695      (ред.  от  01.02.2005)    "О  прохождении  обязательного

психиатрического освидетельствования   работниками,  осуществляющими

   отдельные  виды     деятельности,  в  том  числе  деятельность,

связанную  с  источниками повышенной  опасности (с  влиянием вредных

 веществ и неблагоприятных     производственных факторов),  а также

работающими         в условиях повышенной опасности" по результатам

психиатрического освидетельствовании     пригоден (непригоден)    к

выполнению вида    деятельности     (работы  в  условиях повышенной

опасности):

___________________________________________________________________

(указать вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности),

 указанный в направлении на освидетельствование)    Комиссия    по

обязательному психиатрическому    освидетельствованию   работников:

Председатель комиссии ________________________________________

                             (подпись)      (Ф.И.О.)

Члены комиссии _________________________________________

                        (подпись)       (Ф.И.О.)

               _________________________________________

                        (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата выдачи

Печать учреждения