Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении участка (части (частей) земельного участка)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа "Город Чита" от 19 января 2017 г. N 23 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Заключение соглашения

об установлении сервитута в отношении земельных участков,

находящихся в муниципальной собственности

городского округа "Город Чита"

С изменениями и дополнениями от:

19 января 2017 г.

                                  В комитет по управлению имуществом

                        администрации городского округа "Город Чита"

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                         (для юридических лиц - полное наименование,

                      ОГРН, ИНН; для индивидуальных предпринимателей

                       - фамилия, имя, отчество, ИНН; для физических

                                       лиц - фамилия, имя, отчество)

                                Реквизиты документа удостоверяющего,

                                личность заявителя (для гражданина):

                            Место жительства (нахождения) заявителя:

                                   _________________________________

                              ______________________________________

                             Контактные телефоны: __________________

                              ______________________________________

                             Адрес электронной почты:_______________

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении
участка (части (частей) земельного участка)

     Прошу(сим) заключить соглашение об  установлении сервитута  на

земельный участок (часть (части) земельного участка) (нужное

подчеркнуть) с кадастровым номером ________________________________,

местоположение которого  установлено:_______________________________

_____________________________, площадью: ___________________(кв. м),

цель сервитута _________________________

предлагаемый срок действия сервитута ______________________________.

В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю(ем) согласие на  обработку предоставленых

мной (нами)  персональных  данных.

Приложение:

__________________________________________________________________

        (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

                       _____________ /___________________________/

                         (подпись)      (расшифровка подписи)

                        _________________________________________

                            (законный представитель или лицо

                                     по доверенности)

                                        "____"____________20___ г