Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация отдыха, оздоровления

и временной трудовой занятости

несовершеннолетних в каникулярное

время на территории городского

округа "Город Чита"

                         Директору _________________________________

                                        (наименование учреждения)

                         ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. директора)

                         Родителя (законного представителя),

                                     (ненужное зачеркнуть)

                         Фамилия ___________________________________

                         Имя __________________

                         Отчество (при наличии) _________________

                         Домашний адрес (место фактического проживания),

                                               место регистрации

                         Город________________улица________________

                         дом ____________ кв.____________

                         Телефон _______________________

                         Е-mail: (при наличии)________________________

                              Заявление

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) ___________________________________

______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

в_____________________________________________________________

                 (наименование учреждения)

Дата___________________ Подпись________________________

Расписка - уведомление

Заявление__________________________________________________________

с приложением документов принято "____" _____________ 201____ года