Приложение N 2

Приложение N 2

к Административному регламенту Министерства здравоохранения Забайкальского края по предоставлению государственной услуги по выдаче диплома целителя, утвержденному приказом Министерства здравоохранения

Забайкальского края

от 16 августа 2010 г. N 144

Министру здравоохранения

Забайкальского края

От________________________

(Ф.И.О)

(данные документа, удостоверяющего личность, - паспорта)

___________________________________________________

(адрес проживания)

__________________________________________________

(контактный телефон)

Заявление
о предоставлении диплома целителя

Прошу выдать мне диплом целителя по следующим видам работ и/или услуг:

1)____________________________________

2)____________________________________

3)____________________________________

  Услуги будут предоставляться мной по адресу__________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности)

Настоящей заявкой я_____________________________подтверждаю:

                             (Ф.И.О.)

- наличие у меня диплома о высшем (или среднем) медицинском образовании

(_______\_____________________________);

     (данные диплома об образовании)

- наличие у меня сертификата специалиста (_______________________);

                                       (данные диплома об образовании)

- наличие у меня свидетельства о регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя (_______________________________);

                      (данные свидетельства)

- наличие у меня на законном основании места осуществления деятельности,

отвечающего требованиям санитарного законодательства.

Копия паспорта прилагается.

____________________                        __________________

       Дата                                      Подпись