Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов Забайкальского края от 2 мая 2017 г. N 7-н/п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку утверждения проектов

округов и зон санитарной охраны водных

объектов, используемых для

питьевого, хозяйственно-бытового

водоснабжения и в лечебных целях, и к Порядку

установления границ и режима зон санитарной

охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового

водоснабжения, утвержденным приказом Министерства

природных ресурсов и экологии Забайкальского края

от 21 января 2013 г. N 3-н/п

С изменениями и дополнениями от:

21 мая 2014 г., 2 мая 2017 г.

                                  Министру природных ресурсов

                                       Забайкальского края

                                  _____________________________

                                            (Ф.И.О.)

Заявление

__________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

 заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _________________ КПП _______________ ОГРН ___________________

ОКПО ________________ ОКОПФ _____________ ОКФС ___________________

ОКВЭД _______________ ОКОНХ _____________ ОКАТО __________________

действующего на основании:

___ устава

____ положения

иное (указать вид документа) _____________________________________

Зарегистрированного ______________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                               индивидуальный предприниматель)

Документ,  подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя:

_________________________ от "__" ____________ выдан "__" ______ г

(наименование и реквизиты                (кем и когда выдан)

      документа)

Местонахождение (юридический адрес) ______________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

В лице ___________________________________________________________

                (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________________________________________

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _______,

__________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________________________ г.

              (когда и кем выдан)

адрес проживания _________________________________________________

                     (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______, действующего  от имени юридического лица:

__________________________________________________________________

без доверенности  (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени  юридического   лица без   доверенности  в  силу закона  или

учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной ________________________

                                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ______________ г., N в реестре _____________________________

по иным основаниям _______________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

Прошу   утвердить  проект  зон  санитарной охраны водного объекта,

используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения,

и (или) установить границы и режим зон санитарной охраны

источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения.

__________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

Водозаборное сооружение водного объекта расположено

__________________________________________________________________

Указывается  место   расположения водозаборного сооружения водного

объекта  (наименование  водного  объекта  (в  случае использования

поверхностного водного объекта), муниципальное образование (город,

район,       поселение),         эксплуатирующая     организация)

Представленные   документы  и   сведения,  указанные в заявлении,

достоверны.

Приложения: ______________________

__________________________________

__________________________________

"______" _______________ 20____ г.

(дата подачи заявления)

__________________  ______________

(подпись заявителя)   (полностью

                        Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _________________________