Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотров зданий, сооружений

в городском округе "Город Чита"

   __________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

                                  Акт N____

                       осмотра здания, сооружения

"___ "_______________ 20___ г.

Место проведения осмотра (адрес): ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр)

на основании приказа ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

От________ года N______ провел(и) осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу:___________________________________________________,

принадлежащего ______________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_____________________________________________________________________________

наименование юридического лица)

в присутствии: ______________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_____________________________________________________________________________

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

с указанием должности или документа,

_____________________________________________________________________________

подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: ______________________________________________________

(описание выявленных нарушений,

_____________________________________________________________________________

в случае если нарушений не установлено, указывается "нарушений не выявлено")

_____________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _____________ __________________________

                               (подпись)

Копию акта получил(а) __________________ ____________________________

                           (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_________________________________________ ___________________________

   (должность, Ф.И.О.)                             (подпись)

_________________________________________ ___________________________

   (должность, Ф.И.О.)                             (подпись)