Приложение 5. Донесение в Госгортехнадзор России об аварийных происшествиях с опасными грузами, допущенных при перевозках по железным дорогам России

Приложение 5

(форма)

Донесение
в Госгортехнадзор России об аварийных происшествиях с опасными грузами, допущенных при перевозках по железным дорогам России

N п/п	Дата, время (ч., мин.)	Дорога, отделение дороги, перегон, станция. Инспекция Госгортехнадзора России и округ, на территории которого произошла авария или инцидент	Обстоятельства аварии, инцидента с опасными грузами (скорость движения состава, режим движения поезда, сведения о локомотивной бригаде, описание случая с отражением экологической обстановки и т.д.)	N поезда, его индекс, вес, условная длина, местонахождение вагона с ОГ или РГ в составе, наличие приказа на РГ и его N	N вагона(ов) или контейнера(ов), род груза, N аварийной карты ОГ или РГ, шифр прикрытия, наличие сопровождения, принадлежность вагона (предприятие, организация)	Дорога отпр., станция отпр., грузоотправитель и его принадлежность	Дорога назнач., станция назнач., грузополучатель	Последствия: а) утрата груза и его объем (вес); б) площадь загрязнения или поражения (м2); в) перерыв в движении (ч., мин.); г) количество задержанных поездов/часов; д) количество пострадавших: погибло __ ранено __ (из них железнодорожников на рабочем месте)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

В зависимости от обстоятельств случая дополнительно указать сведения по различным хозяйствам

Вагонное хозяйство					Путевое хозяйство			Другие хозяйства
Сведения о вагоне (если вагон с ОГ явился причиной аварии или инцидента)		Количество и степень повреждения подвижного состава			Повреждено	пути			Повреждено
						стрелочных переводов
Год и место постройки		Исключено из парка (ваг. конт.)	всего, в том числе с ОГ, РГ		Техническая характеристика (рельсы, шпалы, балласт)				Контактной сети (м), опор, кол-во (шт.)	-
Дата и место последнего планового ремонта и его вид					План: прямая, кривая (радиус, возвышение, длина перех. кривой)
Станция приписки									Устройств связи и СЦБ
Владелец или арендатор ПС		Подлежат капитальному ремонту (ваг. конт.)	всего, в том числе с ОГ, РГ		Профиль: подъем, спуск, (уклон в %°)
Соответствие надписей знаков опасности на спец. подвижном составе роду перевозимого груза					Грузонапряженность
					Пропущенный тоннаж-
		Деповскому ремонту (ваг. конт.)	всего, в том числе с ОГ, РГ		Последний вид ремонта и дата его проведения				Здания и сооружения ж. д. тр-та и других объектов (всех видов собственности)
ПТО последнего технического освидетельствования, ремонта и расстояние (км) от него					Последняя проверка техническими средствами		путеизмерительными
							дефектоскопными
Расстояние от последнего действующего контрольного пункта "Диск", ПОНАБ (км)		Текущему ремонту	Всего в том числе с ОГ, РГ		Владелец подъездного пути				Причиненный материальный ущерб (руб.) от возникшей аварии или инцидента
					Неисправности IV и V степени
Освидетельствование вагона (котла, кузова) под перевозку ОГ или РГ (где, когда, на каком предприятии)					Балльная оценка пути
В соответствии с примеч. 2 к донесению					Наличие предупреждений и сроки их действия

Начальник инспекции по надзору на железнодорожном транспорте:

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

                                              ___________________________

                                                        (Ф.И.О.)

Примечания. 1. ОГ - опасный груз, РГ - опасный груз класса 1. 2. Если причиной аварийного происшествия с вагонами, загруженными опасным грузом, явилась неисправность экипажной части или котла, его рабочего или конструктивного оборудования, то конкретно указывается наименование детали вагона, послужившей причиной происшествия, дата и место ее изготовления, дата и место последнего планового вида ремонта (вид технического освидетельствования) и другие сведения, необходимые для установления причин аварийного происшествия. 3. Донесение составляется в двух экземплярах: один направляется в Госгортехнадзор России, другой остается в его региональной инспекции.