Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация отдыха, оздоровления

и временной трудовой занятости

несовершеннолетних в каникулярное

время на территории городского

округа "Город Чита"

                             Директору ______________________________

                                         (наименование учреждения)

                             _______________________________________

                                          (Ф.И.О. директора)

                             Родителя (законного представителя),

                                         (ненужное зачеркнуть)

                             Фамилия ________________________________

                             Имя __________________

                             Отчество (при наличии)_________________

                             Домашний адрес (место фактического

                                 проживания), место регистрации

                             Город________________улица_______________

                             дом ____________ кв.____________

                             Телефон _______________________

                             Е-mail: (при наличии) ___________________

                           Заявление

Даю согласие на временное трудоустройство моего сына\дочери ___________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

В трудовую бригаду

при _____________________________________________________________

                   (наименование учреждения)

Дата___________________ Подпись________________________

Расписка - уведомление

Заявление__________________________________________________________

с приложением документов принято "____" _______________ 201____ года