Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация отдыха, оздоровления

и временной трудовой занятости

несовершеннолетних

в каникулярное время

на территории городского

округа "Город Чита"

                                Директору __________________________

                                          (наименование учреждения)

                                ____________________________________

                                          (Ф.И.О. директора)

                                Родителя (законного представителя),

                                          (ненужное зачеркнуть)

                                Фамилия ____________________________

                                Имя __________________

                                Отчество _(при наличии)_____________

                                Домашний адрес (место фактического

                                   проживания), место регистрации

                                Город____________улица ________________

                                дом ____________ кв.____________

                                Телефон _______________________

                                Е-mail: (при наличии)________________

                              Заявление

Прошу приостановить предоставление Услуги для моего сына\дочери ______

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

в_____________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

в связи с ____________________________________________________________

Дата___________________ Подпись________________________

Расписка - уведомление

Заявление__________________________________________________________

с приложением документов принято "____" _______________ 201____ года