Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Организация отдыха, оздоровления

и временной трудовой занятости

несовершеннолетних в каникулярное

время на территории городского

округа "Город Чита"

N ____ "____"________201_ г.

(номер и дата регистрации заявления)

                       Директору ____________________________________

                                     (наименование учреждения)

                                _____________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                               Родителя (законного представителя),

                                        (ненужное зачеркнуть)

                               Фамилия _____________________________

                               Имя __________________

                               Отчество (при наличии) ______________

                               Домашний адрес (место фактического

                                  проживания), место регистрации

                               Город_____________улица ______________

                               дом ____________ кв.____________

                               Телефон _______________________

                               Е-mail: (при наличии)_________________

                            Заявление

Прошу предоставить мне информацию о возможности отдыха или других формах

занятости моего ребенка в летний период (в период ___________каникул)

моего сына\дочери_______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), класс)

в форме письменного информирования по адресу____________________________

Дата___________________ Подпись________________________

Расписка - уведомление

Заявление__________________________________________________________

принято "____" _____________________ 201____ года