Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту по

предоставлению органами местного

самоуправления муниципальных районов и

городских округов государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное проживание

попечителя с подопечным, достигшим шестнадцати лет,

в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса

Российской Федерации"

В_____________________________________

(указывается наименование органа

опеки и попечительства)

От____________________________________

(указывается Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес заявителя _____________

______________________________________

Контактный телефон____________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на раздельное  проживание с  моим  подопечным

_____________________________________________________________________

        (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии)

                   несовершеннолетнего гражданина)

______________________________________________________________ г. р.

        (указывается дата рождения несовершеннолетнего)

Необходимость раздельного проживания обусловлена_____________________

_____________________________________________________________________

  (обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)

В  случае  раздельного  проживания мой  подопечный  будет  проживать

_____________________________________________________________________

   (указывается адрес жилого помещения, в котором будет  проживать

    подопечный, и основание его вселения в данное жилое помещения

    (договор социального найма, договор найма жилого помещения

                в общежитии, право собственности и т.д.)

Полагаю, что раздельное проживание не  отразится  неблагоприятно  на

воспитании и защите прав и интересов моего подопечного.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________

__________________

     (дата)

__________________

     (подпись)