Приложение N 4. Личный план-график осуществления государственного надзора

Приложение N 4
к Административному регламенту

Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственный надзор в области гражданской обороны)

                                                                   Утверждаю

                                              ________________________________________________________

                                              (должность, звание, фамилия и инициалы начальника органа

                                              ________________________________________________________

                                              осуществляющего    государственный   надзор  в   области

                                                                   гражданской обороны)

                                                                              "___" _________ 20___ г.

                      Личный план-график осуществления государственного надзора

                                     на _______________ 20___ г.

                                           (месяц)

______________________________________________________________________________________________________

                     (Должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)

N п/п	Адрес места нахождения объекта надзора	Наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления юридического лица, индивидуального предпринимателя, граждан Российской Федерации, в отношении которых проводится проверка	Вид проверки	Дата проведения проверки	Отметка о выполнении с указанием номера и даты распоряжения, акта проверки	Причины переноса выполнения мероприятия с указанием номера и даты документа	Отметка начальника (руководителя) органа государственного надзора о принятии отчета об исполнении государственной функции
1	2	3	4	5	6	7	8

"___" _________ 20___ г.                                             _________________________________

                                                                        (подпись должностного лица)