Приложение N 5. Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края

от 14 июля 2014 г. N 376

Реквизиты организации

(учреждения, предприятия)

направляющего на психиатрическое

освидетельствование

Направление
на обязательное психиатрическое освидетельствование

С целью определения     соответствия    состояния здоровья работника

поручаемой ему (ей) работе в должности   (перечень выполняемых работ

и вредных и (или) опасных    производственных    факторов)     прошу

провести   освидетельствование    в соответствии  с  постановлением

Правительства     РФ   от  23.09.2002 N 695   (ред.  от 01.02.2005)

"О прохождении   обязательного  психиатрического  освидетельствования

 работниками,   осуществляющими   отдельные    виды  деятельности, в

том числе   деятельность,    связанную   с   источниками  повышенной

опасности  (с    влиянием     вредных   веществ   и  неблагоприятных

производственных факторов),   а   также   работающими    в   условиях

  повышенной  опасности"

По результатам психиатрического  освидетельствования решение комиссии

 о     его    (ее)    пригодности  (непригодности)    к  выполнению

поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому <*>

ФИО	Дата рождения	Вид деятельности и условия труда работника	Адрес проживания	Отметка о проведении освидетельствования

Руководитель ______________             _____________________

               (подпись)                 (фамилия, инициалы)

"___" ___________ 20 __ г.

Печать учреждения

<*> направление   должно   быть    написано в двух экземплярах, один

возвращается работодателю с отметкой о проведении освидетельствования,

 второй экземпляр остается в учреждении   здравоохранения с подписью

освидетельствуемого работника.