Приложение N 4. Акт N экспертизы счета за лекарственные средства, изделия медицинского назначения, специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи за счет средств федерального бюджета

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края от 28 ноября 2014 г. N 670

Акт N
экспертизы счета за лекарственные средства, изделия медицинского назначения,
специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов,
отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной
социальной помощи за счет средств федерального бюджета

"____" _________________ 201 __ г.

Министерство здравоохранения Забайкальского края

____________________________________________________________________ ______________

(наименование)

провел экспертизу счета

                                20 г. и персонифицированного учета

                   N ____ от ______________________ 0 ___ рецептов

лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (прилагается), полученных от фармацевтической организации

______________________________________ за период с ___________ по ___________

(наименование)

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате	рецептов на сумму		рублей
Принято к оплате	рецептов на сумму		рублей

Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для соответствующего региона и НДС

Количество рецептов

на сумму

рублей

Отклонено от оплаты __________ рецептов на сумму __________ рублей

в том числе:

- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального

регистра лиц, имеющих право на получение государственной

социальной помощи, ____________ рецептов на сумму _________ рублей

не входящих в Перечень ЛС ________ рецептов на сумму ______ рублей

по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка,

___________ рецептов на сумму __________________ рублей;

по рецептам с истекшим сроком действия _________ рецептов на сумму

_________ рублей

по рецептам неустановленного образца _________ рецептов на сумму

_______ рублей

по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку

льготных рецептов, _________ рецептов на сумму ________ рублей

по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических

учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов, _______

 рецептов на сумму _________ рублей

по рецептам, представленным к оплате в предыдущих реестрах _______

______ рецептов на сумму ________________ рублей

по полностью дублированным рецептам ________ рецептов на сумму ___

____ рублей

Уполномоченное лицо                  Уполномоченное лицо

Министерства здравоохранения         фармацевтической организации

____________________20______         ____________________20____

М.П.                                  М.П.