Приложение N 5. Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных Министерством здравоохранения на 201 года

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Забайкальского края от 28 ноября 2014 г. N 670

Форма РР-2

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной
бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан,
имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных
от оплаты и частично оплаченных Министерством здравоохранения на 201 года

_________________________________________________________________________________ Учреждение-отправитель Министерство здравоохранения Забайкальского края ___________________________________________________________________________________ (наименование учреждения) Вид деятельности__________________________________________________________________ Организационно-правовая форма / форма собственности ______________________________ Учреждение- получатель_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование учреждения) Периодичность ежемесячная ___________________________________________________________ Единица измерения (руб.) _____________________________________________________________	Форма РР-2	коды
	по ОКУД Дата
	по ОКПО	00074560
	по ОГРН	1027501149224
	по ОКВЭД	75.11.21
	по ОКОПФ/ОКФС	81/13
	по ОКПО
	по ОГРН
	по ОКУД
	по ОКЕИ

N п/п	Рецепт Серия. номер	Дата			Ф.И О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт	СНИЛС гражданина	Код территории постоянной регистрации гражданина по АКАТО	Код ЛПУ по ОГРЕ (ОКПО)	Код врача (фельдшер) выписавшего рецепт	Торговое наименование ЛС	Количества отпуска ЛС, упаковок/ штук	Цена возмещения за опущенные ЛС (на упаковку/ штук	предельная цена ЛС, указанная фармацевтической организацией	Сумма за ЛС	Сумма превышения по отпущенным ЛС	Код аптечного учреждения, отпустившего ЛС по ОГРН	Код причины отказа в оплате	Комментарий причины отказа в оплате
		Выписка рецепта	Обращения в аптечное учреждение	Отпуска ЛС
1	2	3	4	5	6	7	Я	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
	итого по реестру

Заместитель министра ________________________________ О.А. Дурова

М.П.