Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по дорогам местного значения в границах городского округа "Город Чита"

Приложение N 2
к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешений

на автомобильные перевозки тяжеловесных грузов,

крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим

полностью или частично по дорогам местного значения

в границах городского округа "Город Чита""

Заявление
на выдачу разрешения перевозки тяжеловесного и (или)
крупногабаритного груза по дорогам местного значения в границах
городского округа "Город Чита"

Маршрут движения (участок маршрута)

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Вид перевозки

Вид необходимого разрешения

На срок

с

по

На количество поездок

Категория груза

Характеристика груза:

Наименование

Габариты

Вес

Параметры автопоезда

Марка(и) и модель (и) тягача (ей)

Номерной знак

Марка(и) и модель (и) прицепа (ов)

Номерной знак

Расстояния между осями

Номера осей

1

2

3

4

5

6

7

Нагрузки на оси (т)

Количество осей

Полная масса с грузом (т)

Масса порожнего тягача (т)

Масса порожнего прицепа(т)

Габариты автопоезда

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Радиус поворота с грузом (м)

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/час)

Подпись должностного лица

(Должность)

(Подпись)

(Фамилия)