Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению о почетном звании, наградах, премиях
и стипендиях городского округа "Город Чита",
принятому решением Думы городского округа
"Город Чита" от 24 сентября 2015 г. N 123

Наградной лист

Страница 1

_________________________________

_________________________________

(наименование награды города Читы)

1. Фамилия ______________________________________________________

_________________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы, учебы) ______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(точное наименование предприятия в соответствии с регистрационными документами)

3. Пол _________________ 4. Дата рождения ____________________

                                          (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________

_________________________________________________________________

(республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня (без сокращений)

_________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________

_________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________

_________________________________________________________________

8. Какими наградами награжден (а), даты награждений _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(перечислить в следующем порядке: государственные награды; ведомственные награды того ведомства, в системе которого работает представляемый к награждению в настоящее время; региональные награды; муниципальные награды; прочие)

9. Адрес места жительства с указанием почтового индекса _________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Общий стаж работы__________лет, стаж работы в отрасли ____лет

Стаж работы в данном коллективе__________лет

Страница 2

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождения организации
поступления	увольнения

Страница 3

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению перед государством и городом (при представлении к очередной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения наградами города Читы)

Страница 4

Кандидатура______________________________________________________

____________________________________________________рекомендована

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(собранием коллектива организации протокол N _________ от _______

____ (с указанием наименования организации), органом местного

самоуправления муниципального образования и др.)

Председатель собрания коллектива ________________________________

                             (должность руководителя организации)

____________________________         ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)         (подпись, фамилия, инициалы)

"____" ____________ 20___ года     "____" ____________ 20___ года

М.П.