Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о почетном звании, наградах, премиях
и стипендиях городского округа "Город Чита",
принятому решением Думы городского округа
"Город Чита" от 24 сентября 2015 г. N 123

                     Администрация городского округа "Город Чита"

                     от   _______________________________________

                                    (фамилия,имя,отчество)

                          _______________________________________

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие     администрации городского округа "Город Чита",

_________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа местного самоуправления)

расположенной по адресу: 672000, Забайкальский край, г. Чита,

ул. Бутина, дом 39,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, использование персональных данных:

1. Ф.И.О. _______________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________

                                   (число, месяц, год)

_________________________________________________________________

(наименование области, края, города, района, иного населенного пункта)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________

                          (наименование, номер и серия документа,

 ________________________________________________________________

                     кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства:________________________

_________________________________________________________________

                      (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

        (почтовый адрес фактического проживания, телефон)

6. ИНН __________________________________________________________

7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования _______

_________________________________________________________________

8. Реквизиты для перечисления денежного вознаграждения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование банка, расчетный счет банковской карты или сберегательной книжки)

а также сведений об образовании, профессии, другой информации.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а).

_____________________________  _______________  _________________

(фамилия,имя,отчество)            (подпись)          (дата)