Приложение N 3. Заявление на расторжение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение, изменение или расторжение

договора на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции на земельном

участке, здании или ином недвижимом

имуществе, находящемся в собственности

городского округа "Город Чита"

                                 Комитет по управлению имуществом

                     администрации городского округа "Город Чита"

                                         Ф.И.О. руководителя

                           От____________________________________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                             ____________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                                 индивидуального предпринимателя,

                      наименование заявителя - юридического лица,

                                       адрес, контактный телефон,

                            адрес электронной почты (при наличии)

                            сведения о доверенности (при наличии)

Заявление
на расторжение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу в связи с (указывается причина, в связи с которой расторгается

договор) на основании (указывается правовое основания для расторжения

договора) расторгнуть договор на установку рекламной конструкции

от "__" ______20__ года N ____.

Приложение:

"___"__________ 20__г. __________________ ________________________

                       (Подпись заявителя (Инициалы, фамилия заявителя

        или уполномоченного представителя или уполномоченного

                             заявителя)   представителя заявителя)

М.П. (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

(при наличии печати у последних)