Приложение N 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление в безвозмездное пользование

земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности

городского округа "Город Чита"

                                               Сведения о заявителе:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                            (Ф.И.О., полное наименование организации

                                     и организационно-правовой формы

                                                  юридического лица)

                                        в лице (для юридических лиц)

                               _____________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя или иного

                                               уполномоченного лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                               ______________________(вид документа)

                             ________________________ (серия, номер)

                              ____________________(кем, когда выдан)

                                       Адрес фактического проживания

                                                  (места нахождения)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                          ОГРН (для юридических лиц)

                               _____________________________________

                                              Контактная информация:

                              тел. _________________________________

                              эл. почта ____________________________

                                          (при предоставлении услуги

                                                 в электронном виде)

Заявление
о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

В соответствии  со статьями 39.9, 39.14 Земельного  кодекса РФ прошу

предоставить   в  безвозмездное  пользование   земельный  участок  с

кадастровым номером: ___________________________,  местоположением:

___________________________________________________________________,

площадью: ______________ (кв. м.) (указывается   кадастровый   номер

земельного участка, площадь и его местоположение.)

для ________________________________________________________________

            (указать цель использования земельного участка)

____________________________________________________________________

    (реквизиты решения об утверждении документа территориального

         планирования и (или) проекта планировки территории)

____________________________________________________________________

         (реквизиты решения о предварительном согласовании

                 предоставления земельного участка)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на обработку предоставленных мной (нами) персональных данных.

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

                                         (законный представитель или

                                               лицо по доверенности)

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу(нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Подпись

______________________       _______________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата "___"__________ 201__ год

Заявление принято:

____________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

______________________       _______________________________________

                                      (расшифровка подписи).