Приложение N 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты населения Забайкальского края

	"УТВЕРЖДАЮ"
	Глава муниципального образования
	(подпись, фамилия, инициалы)
	"__" ___________ 20__ г. М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

 _____________________________________________________________________

           (реквизиты нормативного правового акта субъекта

            Российской Федерации об отнесении сложившейся

                      ситуации к чрезвычайной)

   Комиссия, действующая на основании ______________________, в составе:

Председатель комиссии: _________________________________________________

Члены комиссии: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

           (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________

Адрес места жительства: ________________________________________________

________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _________________________________.

  (нужное подчеркнуть)        (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

   Факт нарушения  условий  жизнедеятельности  при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по состоянию хотя бы  одного из  показателей  указанных

критериев, характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении.

   Факт нарушения условий жизнедеятельности ____________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель ______________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)