Приложение N 1а. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1а
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты населения Забайкальского края

Руководителю уполномоченного органа ____________________________________

________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу назначить мне,  представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

               подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной  материальной помощи в связи с нарушением условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: __________________

                           (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_______________________________________________________________________,

             (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                       иностранного государства)

2. ____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

   о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

    или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                       иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых я

являюсь:

1. _____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

2. ____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _____________________

БИК _____________________________________

ИНН _____________________________________

КПП _____________________________________

Номер банковской карты __________________

"		"		г.
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"		"		г.
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)