Приложение N 1а. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1а
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты населения Забайкальского края

Руководителю уполномоченного органа ____________________________________

________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу назначить мне,  представителю и  (или) законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, __________________________

_______________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

              подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременного  пособия  в связи с получением вреда здоровью в

результате чрезвычайной ситуации на территории: ________________________

                                                 (наименование района)

моими несовершеннолетними детьми:

1. _____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, дата и номер записи акта

            о рождении или реквизиты документа о рождении,

       выданного компетентным органом иностранного государства,

     реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

  определения суда о признании пострадавшим и получившим вред здоровью

                в результате чрезвычайной ситуации)

2. ____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

     о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, дата и номер записи акта

            о рождении или реквизиты документа о рождении,

       выданного компетентным органом иностранного государства,

     реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

  определения суда о признании пострадавшим и получившим вред здоровью

                в результате чрезвычайной ситуации)

иными  лицами,  представителем и (или) законным  представителем  которых

я являюсь:

1. _____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

  документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления

        следователя (дознавателя, судьи) или определения суда

         о признании пострадавшим и получившим вред здоровью

                в результате чрезвычайной ситуации)

2. ____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

  документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления

        следователя (дознавателя, судьи) или определения суда

         о признании пострадавшим и получившим вред здоровью

                в результате чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации

               или через организации почтовой связи)

   Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________

   Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________

Расчетный счет: _________________________

Наименование банка: _____________________

БИК _____________________________________

ИНН _____________________________________

КПП _____________________________________

Номер банковской карты __________________

"		"		г.
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"		"		г.
			(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)