Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1а
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты населения Забайкальского края
Руководителю уполномоченного органа ________________________________
____________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________
___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену (-ам) семьи
____________________________________________________________________
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель лицо,
находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),
дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,
судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)
гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________
(наименование района)
____________________________________________________________________
моим несовершеннолетним детям:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, дата и номер
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)
2. ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), СНИЛС, дата и номер
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)
иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я
являюсь:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
2. ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
____________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _____________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ________________________
Расчетный счет: ______________________
Наименование банка: __________________
БИК __________________________________
ИНН __________________________________
КПП __________________________________
Номер банковской карты _______________
"___" ______________ г. _______________ ____________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
"___" ______________ г. _______________ ____________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.