Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты населения Забайкальского края

Руководителю уполномоченного органа ________________________________

____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, _______________________________________________

___________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

 данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи

____________________________________________________________________

     (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель лицо,

                       находившееся на иждивении)

___________________________________________________________________,

       (супруг (супруге) указать фамилию до заключения брака,

   реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган

               ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) _______________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

  дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя,

  судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти)

            гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

                                               (наименование района)

через

____________________________________________________________________

 (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                    организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________

Расчетный счет: ______________________

Наименование банка: __________________

БИК __________________________________

ИНН __________________________________

КПП __________________________________

Номер банковской карты _______________

"___" ______________ г. _______________ ____________________________

          (дата)           (подпись)        (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. _______________ ____________________________

           (дата)          (подпись)        (фамилия, инициалы)