Приложение 4. Акт об отказе сотрудника от ознакомления с заключением о результатах служебной проверки и (или) от проставления своей подписи на нем

Приложение 4
к Инструкции

г.___________                                  от "___"___________ 20__г.

                                   Акт

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня ___________ в ___________________________________________________

         (время)         (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии ___________________________________________________________

                       (должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                (должность, инициалы, фамилия сотрудника)

отказался от ознакомления с заключением о результатах служебной  проверки

(приказом по результатам проверки) и (или) от проставления своей  подписи

на нем.

     Свой отказ   от   ознакомления   с   заключением (приказом)  или  от

проставления своей подписи на нем _______________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

мотивировал следующим:___________________________________________________

                         (в произвольной форме изложить причины отказа)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

_____________________ _______________________ ___________________________

      (должность)         (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

_____________________ _______________________ ___________________________

      (должность)         (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)

Настоящий акт составил

_____________________ _______________________ ___________________________

      (должность)         (подпись, дата)         (инициалы, фамилия)