Приложение N 12. Наградной лист для награждения ведомственными наградами Министерства регионального развития Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приказом Минрегиона России от 20 декабря 2012 г. N 544 приложение N 12 изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12
к приказу Министерства
регионального развития РФ
от 17 августа 2012 г. N 375

(с изменениями от 20 декабря 2012 г.)

 (рекомендуемый образец)

Наградной лист
для награждения ведомственными наградами Министерства регионального развития Российской Федерации

                                     ____________________________________

                                        (субъект Российской Федерации)

                                     ____________________________________

                                     (наименование ведомственной награды)

                                     ____________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество____________________________________________________________

2. Должность, место работы_______________________________________________

                            (полное наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________ 4. Дата рождения ______________________

                                                    (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

                           заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными,   ведомственными,   региональными   наградами

награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли_____________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних   специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в п. 10 соответствуют данным трудовой книжки

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

11. Характеристика   с указанием   конкретных  заслуг представляемого   к

награждению:

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

                       (фамилия и инициалы)

собранием коллектива или его советом ____________________________________

                                   (наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (дата обсуждения, N протокола)

     Руководитель учреждения,          Председатель собрания коллектива

          организации,                          или его совета

_________________________________  ______________________________________

            (подпись)                           (подпись)

_________________________________  ______________________________________

       (фамилия и инициалы)                (фамилия и инициалы)

М.П.

"___ "_______________ 20___ г.

                                СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

   (соответствующая должность лица органа местного самоуправления)

_________________________________    ____________________________________

         (подпись)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____"__________________ 20_____ Г.

                               СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

  (соответствующая должность лица органа исполнительной власти субъекта

                         Российской Федерации)

_________________________________    ____________________________________

          (подпись)                          (фамилия и инициалы)

М.П.

"_____"_________________ 20_ г.