Приложение N 6. Заключение комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию

Приложение N 6

к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края

от 12 апреля 2011 г. N 129

Штамп учреждения здравоохранения

Заключение комиссии по обязательному
психиатрическому освидетельствованию

Выдано ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________ года рождения, зарегистрированному (ой) по

адресу ________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошедшему (ей) психиатрическое освидетельствование____________________

(дата)

в _____________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695 (ред. от 1.02.2005) "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности" по результатам психиатрического освидетельствования пригоден (непригоден) к выполнению вида деятельности (работы в условиях повышенной опасности):

_______________________________________________________________________

(указать вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности),

указанный в направлении на освидетельствование)

комиссия по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников:

Председатель ____________________________________

(подпись) (Ф. И. О.)

Члены комиссии __________________________________

(подпись) (Ф. И. О.)

_________________________________

(подпись) (Ф. И. О.)

Дата выдачи

Печать учреждения