Приложение N 5. Реквизиты организации(учреждения, предприятия)направляющего на психиатрическоеосвидетельствование

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края

от 12 апреля 2011 г. N 129

Реквизиты организации(учреждения, предприятия)
направляющего на психиатрическое
освидетельствование

Направление
на обязательное психиатрическое освидетельствование

С целью определения соответствия состояния здоровья работника, поручаемой ему (ей) работе в должности (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов), прошу провести освидетельствование в соответствии с постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695 (ред. от 1.02.2005) "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности".

По результатам психиатрического освидетельствования решение комиссии о его (ее) пригодности (непригодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому <*>

ФИО	Дата рождения	Вид деятельности и условия труда работника	Адрес проживания	Отметка о проведении освидетельствования

Руководитель ____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 200 _ г.

Печать учреждения

______________________

<*> направление должно быть написано в двух экземплярах, один возвращается

работодателю с отметкой о проведении освидетельствования, второй экземпляр

 остается в учреждении здравоохранения с подписью освидетельствуемого работника.