Приложение. Анкета для лица, изъявившего желание выполнять обязанности общественного воспитателя несовершеннолетнего

Приложение
к Закону Забайкальского края
"Об общественных воспитателях
несовершеннолетних"

Анкета
для лица, изъявившего желание выполнять обязанности
общественного воспитателя несовершеннолетнего

    _______________________________________________________

    (наименование муниципального района, городского округа)

1. Фамилия ______________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил (а) _____

Направление подготовки или специальность по диплому _____________

Квалификация по диплому _________________________________________

4. Были ли Вы судимы (когда и за что) ___________________________

5. Если суд лишал либо ограничивал Вас в родительских правах,  то

укажите месяц и год судебного решения ___________________________

6. Привлекались ли Вы к административной ответственности,  кем  и

когда ___________________________________________________________

7. Место работы на момент заполнения анкеты _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(должность, дата поступления, название организации, адрес и

                                             телефон организации)

8. Опыт работы с несовершеннолетними ____________________________

_________________________________________________________________

(свои дети, законное представительство, педагогическая

_________________________________________________________________

                            деятельность либо другое)

_________________________________________________________________

9. Адрес   места  жительства   (адрес  регистрации,  фактического

проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _______________

_________________________________________________________________

___________________________________________

10. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить

о себе,  например,  участие  в  работе общественного объединения,

послевузовское образование, ученая степень, ученое звание и  др.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе

в  анкете,  могут  повлечь  отказ  в назначении меня общественным

воспитателем несовершеннолетнего ________________________________

На проведение в отношении меня проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"__" __________ 20__ года          Подпись ______________________