Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа "Город Чита" от 31 августа 2015 г. N 259 настоящее приложение N 3 изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту

"Согласование переустройства и перепланировки

жилых (нежилых) помещений"

С изменениями и дополнениями от:

31 августа 2015 г.

                       В межведомственную комиссию по рассмотрению

                             вопросов о переводе жилых помещений в

                             нежилые и нежилых помещений в жилые и

                      согласовании переустройства и перепланировки

                                 помещений в многоквартирных домах

                                   на территории городского округа

                                                      "Город Чита"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

От _______________________________________________________________

(указывается собственник, либо наниматель жилого (нежилого) помещения,

__________________________________________________________________

либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

__________________________________________________________________

собственности

__________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных

лиц не уполномочен _______________________________________________

__________________________________________________________________

в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть): Забайкальский край, г. Чита, улица (переулок) ___________________________ дом_____ квартира______ подъезд ______ этаж_____

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):

Забайкальский край, г. Чита, улица (переулок)_____________________

дом __________ квартира ______________ подъезд __________ этаж____

Собственник (и), либо наниматель жилого (нежилого) помещения (нужное

подчеркнуть):_____________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается собственник (и) (наниматель) переустраиваемого

              (перепланируемого) помещения)

Прошу разрешить переустройство, перепланировку жилого (нежилого)

помещения (нужное подчеркнуть) занимаемого на основании___________

____________________________________________________________ _____

__________________________________________________________________

(правоустанавливающие документы на переустраиваемое

__________________________________________________________________

               (перепланируемое) помещение)

для__ ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (указать цель перепланировки и (или) переустройства)

согласно прилагаемому проекту (разрешению управления архитектуры и

градостроительства) (нужное подчеркнуть), разработанному _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается проектная организация и дата согласования проекта

                          (дата разрешения)

Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и

иных работ с "______"_________________ 20___ г. по "_____"________

_______ 20___ г.

Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству

и иных работ с _________ до ________ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

6.________________________________________________________________

"___" _____________ 201 _ г. ___________________ _________________

         (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                          заявителя)