Приложение. Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)

Приложение

к Порядку предоставления оперативной информации

                                         Медицинская документация

                                         Форма N. 165/у-05 ______

Наименование учреждения

(формирования)

                                              Утверждена приказом

                                       Минздравсоцразвития России

                                           от 03.02.2005 г. N 112

Донесение о чрезвычайной ситуации
(первичное, последующее, заключительное)
(подчеркнуть)

               по состоянию на _____ час. 20___ г.

1. Дата ЧС ________ 1.1. Время (местное) _____ (московское) _____

2. Наименование ЧС ______________________________________________

3. Место ЧС _____________________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС _________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей _____

6. Количество погибших: всего ________ 6.1. из них детей ________

7. Характеристика и обстоятельства ЧС ___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами ______________

_________________________________________________________________

9. Дополнительные силы и средства _______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Краткая   характеристика  работ  по  локализации и ликвидации

последствий  ЧС  (указать  количество  привлеченных   медицинских

формирований СМК) _______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС

_________________________________________________________________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное)

_________________________________________________________________

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)

N строки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
	Угроза ЧС (0 пострадавших чел.)	Локальная (1-10 чел.)	Местная (11-50 чел.)	Территориальная (51-500 чел.)	Региональная (51-500 чел.), 2 субъекта РФ)	Федеральная (свыше 500 чел.)	Трансграничная
1	2	3	4	5	6	7	8
13.1

14. Продолжительность     ликвидации     ЧС      (соответствующую

продолжительность отметить знаком +)

N строки	Продолжительность ликвидации ЧС
	до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
14.1.

15. Число пораженных и состояние их здоровья

N строки	Показатели	Всего	Из них детей
1	2	3	4
15.1.	Пораженные
15.2.	из них: оказавшиеся здоровыми
15.3.	контакт с больным или возможность заражения
15.4.	легко пораженные
15.5.	средней тяжести тяжелые
15.6.	крайне тяжелые

16. Вид оказанной медицинской помощи

N строки	Вид медицинской помощи	Число пораженных всего	Из них детей
1	2	3	4
16.1.	Первая медицинская
16.2.	Доврачебная
16.3.	Первая врачебная
16.4.	Квалифицированная
16.5.	Специализированная

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

N строки	Вид сортировки	Всего пораженных	Из них детей
1	2	3	4
17.1.	Госпитализированы в ЛПУ
17.2.	Направлены на амбулаторное лечение
17.3.	Оставлены на месте по показаниям
17.4.	Отказ от госпитализации

18. Медицинские формирования, принимавшие участие  в   ликвидации

медико-санитарных последствий ЧС

N строки,	Наименование формирований	Число формирований, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС		Число выездов		Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь
		всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

19. Транспортные   средства,    использованные    для   эвакуации

пострадавших в ЧС

Вид транспортных средств	N строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуированных пораженных
1	2	3	4	5
Автотранспорт - всего	1
- в том числе: санитарный	2
общего назначения - всего	3
- из них: автобусы	4
легковой	5
грузовой	6
Воздушный транспорт всего	7
- из них: самолеты - всего	8
- в том числе санитарные	9
вертолеты - всего	10
- в том числе санитарные	11
Железнодорожный транспорт	12
- в том числе санитарный	13
Водный транспорт	14
- в том числе санитарный	15
Прочий (расшифровать)	16

Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и

заключительное)

Рекомендации
по заполнению формы N 165/У-05 "Донесение о чрезвычайной
ситуации (первичное, последующее, заключительное)"

Форма N 165/у-05 "Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)" (далее - Донесение) является медицинским учетным документом, предназначенным для первичного, последующего (в динамике, с нарастающим итогом по мере ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) и заключительного (по завершению ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) учета числа чрезвычайных ситуаций, количества пострадавших (пораженных и погибших) в них, а также для отражения состояния пораженных и характера оказанной им медицинской помощи.

Вид Донесения указывается путем подчеркивания в названии соответствующего слова "первичное", "последующее", "заключительное".

Донесение (первичное) состоит из 12 строк: Руководитель первого прибывшего в район (зону) чрезвычайной ситуации формирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), принимающий участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации заполняет строки с .1 по 7 Донесения и немедленно передает его любым доступным видом связи в ГКУЗ "Забайкальский Территориальный центр медицины катастроф".

Директор ГКУЗ "Забайкальский Территориальный центр медицины катастроф" заполняет строки с 8 по 12 Донесения (первичного) и немедленно передает Донесение (первичное) в объеме 12 строк (первый лист Донесения) во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В случае самостоятельного поступления пораженных в учреждение здравоохранения Донесение (первичное) заполняется его руководителем.

Донесения (последующее и заключительное) заполняются руководителем формирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), официально назначенным Министерством здравоохранения Забайкальского края ответственным за ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации и передаются в ГКУЗ "Забайкальский Территориальный центр медицины катастроф".

В Донесениях (последующих) заполняются все строки, кроме строки 14.1. "Продолжительность ликвидации ЧС".

В конце указывается должность и фамилия медицинского работника, составившего Донесение.

Донесения (последующие) представляются в установленные сроки дважды в сутки по состоянию на 8.00 и 20.00 (по местному времени).

Донесение (заключительное) заполняется в полном объеме и представляется по завершении ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

Донесения (последующее и заключительное) передаются во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации только в случае особого указания.

При заполнении формы N 165/у-05:

а) в левом верхнем углу вписывается наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф, заполняющего Донесение;

б) в строке 1 Донесения "Дата ЧС" указываются число и месяц двузначными цифрами, год четырехзначными цифрами;

в) в строке 1.1. Донесения "Время" указываются часы и минуты двузначными цифрами;

г) в строке 2 Донесения "Наименование ЧС" указывается наименование в соответствии с перечнем источников чрезвычайных ситуаций для здравоохранения;

д) в строке 3 Донесения "Место ЧС" указывается месторасположение возникшей чрезвычайной ситуации и наименование края, города, района города, населенного пункта, на территории которых возникла чрезвычайная ситуация или которые оказались наиболее близки к месту ее возникновения (по возможности вписать адрес);

е) в строке 4 Донесения "Наименование объекта, на котором возникла ЧС" указывается наименование предприятия, учреждения, организации, общественного места, здания, вида транспорта и т.п.;

ж) в строке 5 Донесения "Количество пострадавших: всего" и в строке 5.1. "из них детей" указывается соответственно число пострадавших всего и из них детей (в возрасте 0-17 лет) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесения;

з) в строке 6 Донесения "Число погибших: всего" и в строке 6.1. "из них детей" указывается соответственно число погибших всего и из них детей (в возрасте 0-17 лет) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесения;

и) в строке 7 Донесения "Характеристика и обстоятельства ЧС" указывается причина и обстоятельства ЧС (неосторожное обращение с огнем при пожаре или употребление алкоголя при ДТП и т.п.);

к) в строке 8 Донесения указывается имеется или не имеется возможность у Службы медицины катастроф (СМК) справиться с чрезвычайной ситуацией собственными силами;

л) в строке 9 Донесения указываются дополнительные силы и средства, необходимые для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;

м) в строке 10 Донесения указываются проведенные мероприятия по локализации и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, количество привлеченных медицинских формирований СМК, число госпитализированных и тяжесть состояния здоровья пораженных.

н) в строке 11 Донесения указываются контактные телефоны (факс, электронный адрес) начальника штаба по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;

о) в строке 12 Донесения указывается фамилия и должность медицинского работника, составившего Донесение (первичное);

и) в строке 13 Донесения отмечается знаком "+" в соответствующих графах число пострадавших в чрезвычайной ситуации по масштабу поражения;

р) в строке 14.1. Донесения указывается продолжительность ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;

с) строки 15.1.-15.7. Донесения заполняются только в последующих Донесениях (нарастающим итогом) и в заключительном Донесении.

В строке 15.3. Донесения указываются лица, имевшие контакт с инфекционным больным или возможность заражения при чрезвычайной ситуации.

В строках 15.4.-15.7. Донесения указывается число пораженных по степени тяжести поражения из строки 15.1. "Пораженные";

т) в строках 16.1.-16.5. Донесения "Вид медицинской помощи" в графах 3, 4 указывается число пораженных в чрезвычайной ситуации по видам оказанной им медицинской помощи;

у) в строках 17.1.-17.4. Донесения указывается распределение числа пораженных, в том числе детей (0-17 лет) для оказания медицинской помощи, в последующих и заключительном Донесениях.

В строке 17.1. Донесения "Госпитализированы в учреждения здравоохранения" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на госпитализацию в учреждения здравоохранения за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.

В строке 17.2. Донесения "Направлены на амбулаторное лечение" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на амбулаторное лечение за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.

В строке 17.3. Донесения "Оставлены на месте по показаниям" указывается число пораженных, в том числе детей, которые подлежат эвакуации только санитарным авто- или авиатранспортом.

В строке 17.4. Донесения "Отказ от госпитализации" указывается число пораженных, в том числе детей, отказавшихся от госпитализации;

ф) в таблице 18 Донесения указываются формирования службы медицины катастроф, выезжавшие на ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

х) в таблице 19 Донесения указываются сведения о транспортных средствах, использованных для эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации.

В конце Донесения указывается фамилия и должность руководителя учреждения (формирования) службы медицины катастроф, составившего Донесение.