Приложение N 4. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение,

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Перевод жилых помещений в нежилые

и нежилых помещений в жилые"

                                       В Администрацию городского

                                   поселения (наименование органа

                                          местного самоуправления

                             "Город Краснокаменск" муниципального

                                                     образования)

Заявление N
о переводе жилого (нежилого) помещения
в нежилое (жилое) помещение,

от ______________________________________________________________

    (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

  собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

    собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                                порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона,

- для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющею эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ___________________

_________________________________________________________________

            (указывается полный адрес: субъект РФ,

_________________________________________________________________

                         муниципальное

_________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира,

__________________________________________________ подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________

Прошу разрешить _________________________________________________

  (перевод жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение)

занимаемое на основании

_________________________________________________________________

                          (права собственности)

под использование в качестве ____________________________________

                             (указать назначение после перевода

                             в нежилое помещение) согласно

                             прилагаемому проекту (проектной

                                   документации) переустройства.

Собственниками   помещений,  примыкающих  к  переводимому  жилому

(нежилому) помещению являются:

1. ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество; адрес)

2. ______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

Переводимое жилое помещение _____________________________________

_________________________________________________________________

                            (указать адрес)

не  используется  в  качестве  места  постоянного  проживания, не

обременено правами третьих лиц.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"______201_ г.

по"__" ______________201_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов

в ________ дни.

Обязуюсь:

осуществить    ремонтно-строительные  работы  в  соответствии   с

проектом (проектной документацией)  обеспечить  свободный  доступ

к месту проведения ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц

органа местного самоуправления  муниципального  образования  либо

уполномоченного им органа для проверки  хода  работ;  осуществить

работы в  установленные  сроки  и  с  соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

 (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переводимое

на __________ листах;

в нежилое или жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                                    нотариально заверенная копия)

2) проект   (проектная   документация)   переустройства  и  (или)

перепланировки жилого или нежилого помещения на листах;

3) план   переводимого   нежилого   помещения   с его техническим

описанием; технический паспорт переводимого жилого  помещения  на

листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение

на листах;

5) иные документы:

_________________________________________________________________

             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ______ 201_ г.

(дата)               (подпись заявителя) (расшифровка

                                               подписи заявителя)

"___ " ______ 201_ г.

(дата)                 (подпись заявителя) (расшифровка

                                               подписи заявителя)

"___" _______ 201 г.

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка

                                               подписи заявителя)

"_" _________ 201_ г.

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка

                                               подписи заявителя)

_________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                                             принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _____________ 201_____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

_________________________________________________________________

Выдана расписка в получении документов __________________________

_________________________________________________________________

"__" __________ 201___ г.

N _____________________

Расписку получил "___" ___________ 201 г.

_________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

_________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего

                                             заявление, (подпись)