Приложение N 4. заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

"Зачисление в общеобразовательные учреждения

и учреждения дополнительного образования детей",

утвержденного постановлением Администрации

муниципального района "Могойтуйский район"

от 17 ноября 2011 г. N 797

                           Директору ____________________________

                                       (наименование учреждения)

                           ______________________________________

                           ______________________________________

                                     (Ф.И.О. директора)

                           родителя (законного представителя):

                            Фамилия _____________________________

                            Имя _________________________________

                            Отчество ____________________________

                            Место регистрации:

                            Город _______________________________

                            Улица _______________________________

                            Дом ___________ кв. __________

                            Телефон _____________________________

                            Паспорт серия _______ N _____________

                            Выдан _______________________________

заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                   (дата рождения, место проживания)

_______________________ в ______________ класс Вашего учреждения.

Окончил(а) _______ классов ______________________________________

                                      (название учреждения)

Изучал (а) ________________________________ язык.

(При приеме в 1-й класс не заполняется).

С Уставом ________________________________________ ознакомлен(а).

                  (наименование учреждения)

__________________ "____" _________________ 200__ года

(подпись)

Приложение:

_______________________________________

_______________________________________

М.П.

Документы получил ____________________ (ФИО)

                      (подпись)

"____" _____________ 20__ года