Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление в безвозмездное срочное

пользование земельных участков,

находящихся в муниципальной

собственности"

Сведения о заявителе:

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О., полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице (для юридических лиц)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

________________________ (вид документа)

_________________________ (серия, номер)

_____________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

(места нахождения)

________________________________________

________________________________________

ОГРН (для юридических лиц)

________________________________________

Контактная информация:

тел. ___________________________________

эл. почта ______________________________

(при предоставлении услуги

в электронном виде)

Заявление.

   Прошу   предоставить   муниципальную   услугу  по предоставлению в

безвозмездное срочное пользование земельный  участок,  находящийся  в

муниципальной собственности, расположенный по адресу:

____________________________________________________________________.

Перечень   всех   зданий,   строений,  сооружений,  расположенных  на

указанном земельном участке (с указанием их кадастровых (инвентарных)

номеров и адресных ориентиров) (при их наличии у заявителя):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Перечень  документов, необходимых для получения муниципальной услуги,

и согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу (нужное

подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме

документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Подпись

______________________ ____________________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата "___"__________ 201__ год

Заявление принято:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

______________________ ____________________________________

                                      (расшифровка подписи)