Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление в аренду
земельных участков, находящихся в муниципальной собственности ,
для целей строительства без предварительного
согласования места размещения объекта"

Сведения о заявителе:

________________________________________

________________________________________

(Ф.И.О., полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице (для юридических лиц)

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

_______________________ (вид документа)

________________________ (серия, номер)

____________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания

(места нахождения)

_______________________________________

_______________________________________

ОГРН (для юридических лиц)

_______________________________________

Контактная информация:

тел. __________________________________

эл. почта _____________________________

(при предоставлении услуги

в электронном виде)

Заявление

   Прошу предоставить муниципальную услугу по предоставлению в аренду

земельного  участка,  находящегося в муниципальной собственности, для

целей   строительства   без   предварительного   согласования   места

размещения объекта, в отношении земельного участка, расположенного по

адресу:

____________________________________________________________________.

Цель использования земельного участка - строительство _______________

____________________________________________________________________.

Срок аренды земельного участка: ____________________________________.

Обоснование размеров земельного участка:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Перечень документов, необходимых для получения муниципальной  услуги,

и согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу (нужное

подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме

документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Подпись

______________________ ____________________________________

                                (расшифровка подписи)

Дата "___"__________ 201__ год

Заявление принято:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

______________________ ____________________________________

                                    (расшифровка подписи)