Приложение N 8. Карта вызова неотложной медицинской помощи детям

Приложение N 8

к распоряжению Министерства

здравоохранения Забайкальского края

от 14 февраля 2014 г. N 212

Карта
вызова неотложной медицинской помощи детям N

                 "____" ____________________20___г

1. Номер фельдшера по приему вызова_____________________________________

2. Номер станции (подстанции), отделения________________________________

3. Номер бригады скорой медицинской помощи______________________________

4. Время (часы, минуты):

приема вызова	передачи вызова бригаде скорой медицинской	выезда на вызов	прибытия на место вызова	начало транспортировки больного	прибытия в медицинскую организацию	окончания вызова	возращения на станцию (подстанцию отделение)	затраченное на выполнение вызова

5. Адрес вызова:                               6. Сведения о больном:

район __________ город/село ___________        фамилия____________________

населенный пункт_______________________        имя________________________

улица _________________________________        возраст ___________________

дом ___ корп. _____ кв. _____ комн.____        пол:      м           ж

подъезд_____ код подъезда_____ этаж____

7. Кто вызвал ____ N телефона вызывающего_____

8.  Фельдшер, принявший вызов _________

9. Фельдшер, передавший вызов _________

10. Место регистрации больного:  житель города; __ сельской местности;

     приезжий; другое (указать) _________________.

11. Социальное положение больного; __ дошкольник; __ учащийся;

    __ неорганизованный

12. Повод к вызову:

__ острое внезапное заболевание; обострение хронического заболевания;

__ повышение температуры тела

__ одышка

__ кашель

__ боль в горле

__ боль в животе

__ рвота

__ жидкий стул

__ сыпь

13. Вызов: __ первичный; __ повторный; __ вызов на себя другой бригады;

   __ в пути.

14. Место вызова: __ улица; __ квартира;

 __школа; __ дошкольное учреждение;

другое (указать) __________________________________________________________

15. Жалобы_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Анамнез________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Объективные данные.

18. Общее  состояние: __ удовлетворительное; __ средней   степени  тяжести;

    __тяжелое;

Поведение: __  спокойное, __ возбужденное; __ агрессивное; __  депрессивное

Сознание: __ ясное; __ спутанное; __ заторможенное; __отсутствует (коматозное).

Менингеальные знаки: __ есть; __нет

Зрачки: __ нормальные; __ широкие; __ узкие. Анизокория: __ есть; __ нет

Нистагм: __ есть, __ нет

Реакция на свет: __ есть, __нет

Кожные покровы: __ обычные (нормальные); __ бледные; __ гиперемированные;

__ желтушные; __ сухие

Акроцианоз: __ есть;__  нет

Мраморность: __ есть, __ нет

Отеки: __ есть; __ нет локализация_________________________________________

Сыпь: __ есть, __ нет локализация__________________________________________

Дыхание: __ везикулярное; __ жесткое; __ ослабленное; __ бронхиальное;

__отсутствует

Хрипы: __ нет, __ сухие, __ влажные

Одышка: __ инспираторная; __ экспираторная; __ смешанная

Органы системы кровообращения

Тоны сердца: __ ритмичные; __ аритмичные; __ ясные; __ глухие

Шум: __ систолический; __ диастолический; __ трение перикарда

Пульс: __ нормальный; __ ритмичный; __ аритмичный; __ напряженный;

__слабого наполнения; __ нитевидный; __ отсутствует

Органы пищеварения

Язык: __ влажный; __ сухой; __ чистый; __ обложен

Живот: __ мягкий; __ безболезненный; __ вздут; __ напряжен; __ болезненный;

участвует в акте дыхания: __ да; __ нет

Симптомы раздражения брюшины: __ да; __ нет

Печень: __ увеличена; __ не увеличена

Мочеиспускание_____________________________________________________________

Стул_______________________________________________________________________

Другие симптомы____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

АД__________________________________мм. рт. ст

Пульс_________________________ударов в минуту ЧСС_________________ в минуту

ЧД ____________________________ в минуту Т _____________________________ 0С

Пульсоксиметрия____________________________________________________________

Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________

Электрокардиограмма (ЭКГ) по показаниям:

_________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

19. Диагноз_______________________код по МКБ - 10__________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия)

__осложнение устранено; __ улучшение; __ без эффекта

21. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________

22. Эффективность проведенных мероприятий:

АД__________________________мм.рт.ст ЧСС___________________________в минуту

Пульс____________________ударов в минуту Т_______________________________°С

ЧД ______________________в минуту

Пульсоксиметрия____________________________________________________________

23. Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со  ст. 32  Основ законодательства  Российской Федерации  об

охране   здоровья   граждан   информированное   добровольное   согласие  на

медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

_______________________________________________     _______________________

(Ф.И.О. больного(законного его представителя)              (подпись)

_______________________________________________     _______________________

  (Ф.И.О., должность медицинского работника,               (подпись)