Приложение 6. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Забайкальского края от 9 июля 2012 г. N 695-ЗЗК настоящий Закон дополнен приложением N 6, вступающим в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 6

к Закону Забайкальского края

"О муниципальных выборах в Забайкальском крае"

                           Подписной лист

Выборы членов выборного

органа муниципального образования________________________________

_________________________________________________________________

   (наименование выборного органа муниципального образования)

                    "___" __________________ года

                          (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________

                                   (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________

     от избирательного объединения с указанием наименования

                  избирательного объединения)

кандидата в члены

выборного органа по______________________________________________

                   (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________ _____________________________________,

            (гражданство)         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего ________________________

            (дата рождения)             (место работы, занимаемая

________________________________________________________________,

  должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

 осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения

       об этом с указанием наименования соответствующего

                     представительного органа)

проживающего ___________________________________________________.

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

       иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            адрес места жительства, серия и номер

                            паспорта или  документа,  заменяющего

                            паспорт, гражданина с указанием  даты

                            его  выдачи,  наименования  или  кода

                            выдавшего его органа,  подпись  лица,

                            осуществлявшего сбор подписей, и дата

                            ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 5 статьи 42 настоящего Закона края указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.