Приложение N 3. Форма удостоверения о проверке знаний по электробезопасности

Приложение N 3

к Инструкции от 17 октября 1996 г. N ЦЭ-402

Форма удостоверения
о проверке знаний по электробезопасности

Стр. 1

Утверждена МПС

МПС-РФ

УДОСТОВЕРЕНИЕ
о проверке знаний по электробезопасности при
обслуживании устройств электроснабжения
железных дорог МПС

Стр. 2

_____________________________ж. д.

Предприятие________________

                          УДОСТОВЕРЕНИЕ N_____

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Должность________________________________________________________________

Допущен к работе в электроустановках

напряжением______________________________________________________________

                    (подстанции, района электроснабжения,

                    района контактной сети, цеха и т.п.)

В качестве______________________________________________________персонала

Дата выдачи___________________200__г.

                                             Начальник дистанции

М.П.                                        электроснабжения или

                                             Главный инженер

                                             __________________________

                                                      (подпись)

Стр. 3

Результат проверки знаний

Дата	Причина проверки	Нр. записи в журнале	Общая оценка, квалификационная группа	Подпись председателя комиссии

Стр. 4

Свидетельство на право проведения специальных работ

Дата	Допущен к выполнению работ	Подпись председателя комиссии

Стр. 5

Памятка

Работник, нарушивший действующие Правила или Инструкции, подвергается дополнительной внеочередной проверке.

Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии, начальника дистанции электроснабжения, главного инженера или заместителя начальника ЭЧ, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.

При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.