Приложение 5. Форма удостоверения о проверке знаний по электробезопасности при обслуживании устройств электроснабжения железных дорог МПС

Приложение 5
к Правилам безопасности при
эксплуатации контактной сети и
устройств электроснабжения
автоблокировки железных дорог
от 5 апреля 2000 г. N ЦЭ-750

Форма удостоверения
о проверке знаний по электробезопасности

МПС России                                                         Стр. 1

                                                    Утверждена МПС России

                          УДОСТОВЕРЕНИЕ

              о проверке знаний по электробезопасности

              при обслуживании устройств электроснабжения

                         железных дорог МПС

Стр. 2

_______________________ж.д.

Предприятие_______________

                           УДОСТОВЕРЕНИЕ N___

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Должность________________________________________________________________

Допущен к работе в электроустановках напряжением_________________________

_________________________________________________________________________

(подстанции, района электроснабжения района контактной сети, цеха и т.н.}

В качестве______________________________________________________персонала

             Дата выдачи_____________________200__г.

М.П.                                                  Начальник дистанции

                                                    электроснабжения или#

Стр. 3

Результат проверки знаний

Дата	Причина проверки	Номер записи в журнале	Общая оценка, группа	Подпись председателя комиссии

Стр. 4

Свидетельство на право проведения специальных работ

Дата	Допущен к выполнению работ	Подпись председателя комиссии

Стр. 5

Памятка

Работник, нарушивший требования действующих правил или инструкций, подвергается дополнительной внеочередной проверке. Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии, начальника дистанции электроснабжения, главного инженера, или заместителя начальника ЭЧ, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно.

При исполнении служебных обязанностей удостоверение должно находиться у работника.