Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка (в виде отдельного документа)

Приложение N 1

к Административному регламенту по

предоставлению муниципальной услуги

"Подготовка, утверждение и выдача

градостроительного плана земельного участка"

	Заместителю Мэра города, председателю комитета по развитию инфраструктуры администрации городского округа "Город Чита", Куликову А.И.
	Ф.И.О. заявителя - физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование заявителя - юридического лица, адрес, контактный телефон, сведения о доверенности (при наличии)

                            Заявление

           о выдаче градостроительного плана земельного

              участка (в виде отдельного документа)

                       ______________________________________________

                       (наименование органа, уполномоченного на выдачу

                                  градостроительного плана)

 от ________________________________________________________________

   (для  юридических  лиц - полное   наименование,  организационно-

        правовая форма, сведения о государственной регистрации;

____________________________________________________________________

    для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

_______________________________________________ (далее - заявитель).

_Адрес заявителя(ей): ______________________________________________

             (местонахождение юр. лица; место регистрации физ. лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) _______________________________________

Иные сведения о заявителе __________________________________________

     (для юр. лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

Прошу(сим) выдать Градостроительный план земельного участка (в  виде

отдельного   документа)   в  соответствии   с  формой,  утвержденной

Правительством РФ, для целей

____________________________________________________________________

1. Сведения о земельном участке: <1>

 --------------------------------

<1> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

        (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка: ___

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок __________

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право,   на  котором

заявитель использует земельный участок _____________________________

                      (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Площадь земельного участка _______________________________ кв.м

1.6. Кадастровый номер _____________________________________________

Ответственность   за    достоверность   представленных  сведений   и

документов несет заявитель.

Приложение: в соответствии с Перечнем документов.

Заявитель: _________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

             Ф.И.О. физического лица) (подпись)

 "___" _________________ 20_ г. М.П.