Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в Учреждение

Приложение 2
к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Зачисление в образовательное учреждение"

Заявление
о зачислении ребенка в Учреждение

Зачислить в ______ кл. с "___" _____________ 20__ г.

_________________________________  ______________________________

        (ФИО руководителя               подпись руководителя

          (директора) ОУ)                  (директора) ОУ

         Руководителю (директору) _______________________________

                                         наименование ОУ

                                  _______________________________

                                  ФИО руководителя (директора) ОУ

                            Заявление

Прошу  зачислить   в  ____  класс    муниципального    бюджетного

общеобразовательного учреждения _________________________________

                                 указать наименование Учреждения

моего ребенка ___________________________________________________

                 указать ФИО (последнее - при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка: "___" ____________ 20__ г.

Место рождения ребенка: ________________________________________;

Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ N _____________,

выдано __________________________________________________________

"__" _____________ 20__г.;

Паспорт ребенка:  серия _____________ N __________________, выдан

_________________________________________________________________

"__" _____________ 20__г.;

Адрес регистрации ребенка:

________________________________________________________________;

Адрес проживания ребенка:

________________________________________________________________;

Из какого образовательного (в т.ч. дошкольного) учреждения прибыл

ребенок: _______________________________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)

________________________________________________________________;

Место работы ___________________________________________________;

Должность ______________________________________________________;

Контактный телефон _____________________________________________;

E-mail: ________________________________________________________.

Отец ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)

________________________________________________________________;

Место работы ___________________________________________________;

Должность ______________________________________________________;

Контактный телефон _____________________________________________;

E-mail: ________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

ФИО (последнее - при наличии)

________________________________________________________________;

Место работы ___________________________________________________;

Должность ______________________________________________________;

Контактный телефон _____________________________________________;

E-mail: ________________________________________________________.

В   отдельных   случаях  предоставляется   информация   о   лице,

действующем от имени законного представителя ребенка на основании

доверенности:

ФИО (последнее - при наличии)

________________________________________________________________;

Контактный телефон _____________________________________________;

E-mail: ________________________________________________________.

С  лицензией   Учреждения   на   право   ведения  образовательной

деятельности,   свидетельством  о  государственной  аккредитации,

Уставом Учреждения ознакомлен (а) ______________________________.

                                        подпись заявителя

Согласен (сна)    на    обработку   своих   персональных   данных

персональных данных ребенка в порядке,  установленном Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _________.

                                                         подпись

                                                        заявителя

Дата подачи заявления: "__" ___________ 20__ г.

_____________________________             _______________________

       ФИО заявителя                         подпись заявителя