Приложение 2. Форма открепительного удостоверения на выборах депутатов Законодательного Собрания края

Приложение 2

к Закону Забайкальского края

"О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Забайкальского края"

Форма
открепительного удостоверения на выборах
депутатов Законодательного Собрания края

             Выборы депутатов Законодательного Собрания

                        Забайкальского края

               ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ________

_____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N______,

_____________________________________________________________________,

            (адрес участковой избирательной комиссии) <1>

образованном на территории Забайкальского края_______________________

_____________________________________________________________________,

         (номер и наименование избирательного округа) <2>

получил (а)  настоящее  открепительное  удостоверение  и  имеет  право

принять участие в голосовании на избирательном участке, на  котором он

(она) будет находиться в день голосования.

________________________________________

(председатель, заместитель председателя,

секретарь, член избирательной комиссии)

________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

                              _____________ ____________________

МП                              (подпись)   (фамилия и инициалы)

                              "___" _______________ ______ года

                          (дата выдачи открепительного удостоверения)

<1> Указывается в зависимости от того, используется открепительное удостоверение на выборах или нет.

<2> При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного избирательного округа" не указываются.